Author: Elżbieta Gibowicz

OŚWIADCZENIE
(załączniki: nr 4 i nr 5 do wniosku o przyznanie stypendium sportowego)

………………………………………….
Imiona i nazwisko zawodnika(-czki)

………………………………………….

………………………………………….
Adres zamieszkania zawodnika(-czki)

Stosownie do postanowień § 1 pkt 10, § 7 oraz § 8 Regulaminu stypendiów sportowych, nagród i wyróżnień przyznawanych w Mieście Suwałki stanowiącego załącznik do uchwały nr XXXIII/450/2021 Rady Miejskiej w Suwałkach z dnia 30 czerwca 2021 r. w sprawie określenia zasad, trybu przyznawania i pozbawiania oraz rodzaju i wysokości stypendiów sportowych oraz nagród i wyróżnień w Mieście Suwałki (Dz. Urz. Woj. Podlaskiego z 2021 r. poz. 2685)
1)	oświadczam, że nie jestem związana(-y) żadną umową upoważniającą mnie 
do otrzymywania wynagrodzenia z tytułu uprawiania sportu;
2)	oświadczam, że zobowiązuję się do niezwłocznego informowania Prezydenta Miasta Suwałk o okolicznościach, wymienionych w § 8 ust. 1 ww. Regulaminu, skutkujących pozbawieniem mnie stypendium Miasta Suwałki.

			
..............................................................................................
Czytelny podpis pełnoletniego zawodnika(-czki)*/
Przedstawiciela ustawowego niepełnoletniego 
zawodnika(-czki)*

....................................................... 
(miejscowość, data) 

* - niepotrzebne skreślić.